Акт

проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов,указанного

в разделе «Товары и услуги, предназначенные для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, индивидуальной программы

реабилитации или абилитации ребенка-инвалида,

 

___________________________________________________________________________

(фамилия,имя,отчество владельца государственного сертификата)

 

1. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(наименование,

___________________________________________________________________________

номер и серия документа, кем и когда выдан)

 

2. 2. СНИЛС _______________________________________

 

3. 3. Сведения о ребенке-инвалиде ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

число, месяц,год рождения)

 

5. Информация о приобретенном товаре:

 

5.1.Наименование приобретенного товара __________________________________

 

___________________________________________________________________________

 

5.2

Товар в наличии _□  Товар  отсутствует□

___________________________________________________________________

5.3:

 

Товар соответствует	Перечню товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов	Код национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 9999-2014 Вспомогательные «средства для людей с ограничениями жизнедеятельности. Классификация и терминология»
	№________

Товар не соответствует□

 

5.4

Товар соответствует ИПРАребенка-инвалида, выданной _______________________

___________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной

___________________________________________________________________________

экспертизы, номер и срок действия ИПРА ребенка-инвалида,

___________________________________________________________________________

номер, число, месяц, год протокола проведения медико-социальной экспертизы)

Товар не соответствуетИПРАребенка-инвалида □

 

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной властисубъекта

Российской Федерации в сфере

социального обслуживания

 

М.П.         _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

 

___________

(дата)